Interventiotutkimus terveystieteissä

Interventiotutkimus on keskeistä terveystieteellisessä tutkimuksessa näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisessä, koska sen avulla on mahdollista tuottaa tietoa hoitotyön interventioiden tehokkuudesta potilaan hoidossa. Hoitotieteellisessä tutkimuksessa kokeellinen tutkimus onkin saanut keskeisen aseman  näyttöön perustuvan hoitotyön myötä. (Axelin ym. 2012). Tässä osiossa perehdymme interventiotutkimukseen terveystieteissä. Tutustutaan kuitenkin aluksi siihen, mitä interventiolla tarkoitetaan ja millaista interventiotutkimus yleisesti on.

Interventio käsitteenä

Interventiolla tarkoitetaan toimenpidettä tai toimintaa, jonka tavoitteena on edistää ihmisen hyvinvointia sekä terveyttä. Interventiot voidaan jakaa yksinkertaisiin tai monimuotoisiin interventioihin. Yleensä kuitenkin interventiot ovat monimuotoisia. Intervention tutkintaan vaikuttaa, mitä interventiosta halutaan tietää.

Intervention yksinkertaisuus ja monimuotoisuus

Vanhan käsitteen mukaan interventiot, joilla on suoraviivainen syy-seuraussuhde ovat yksinkertaisia. Tästä esimerkkinä farmakologiset interventiot. Vastakohtana ovat interventiot, joissa on monta toisiinsa ja toistensa kanssa vaikuttavaa osa-aluetta. Tällöin syy-seuraussuhteet eivät ole suoraviivaisia. Interventioista voidaan tarkastella, miten osat toimivat yksin ja erikseen. Interventioita voidaan tarkastella myös yksinkertaisemmin, jolloin tarkastellaan yhden osa-alueen vaikuttavuutta johonkin lopputulosmuuttujaan. Tämä ei kuitenkaan tee interventiosta yksinkertaista.
Mnimuotoisuutta on kuvattu myös liittyen interventioon itsessään (MRC 2008). Tällöin tarkastellaan intervention jakelua ja osa-alueita. Jakelulla tarkoitetaan annetaanko interventio esimerkiksi kasvokkain tai puhelimitse.

Monimuotoisuuteen liittyviä komponenntteja on myös löydetty. Komponentteja ovat:

• Intervention suunnittelu
• Vaikuttavat osa-alueet tärkeä löytää
• Teoreettinen ymmärrys ilmiöstä ja siitä miten tai miksi interventio aiheuttaa muutoksen oletettavissa lopputulosmuuttujissa
• Sama interventio ei välttämättä sinällään sovi kaikille, joten pohditaan kenelle interventio sopii?
• Toteutus
• Potilaaseen ja henkilökuntaan liittyvät tekijät
• Konteksti

• Ympäristö (kulttuuriset seikat)
• Yksittäinen klinikka, organisaatio, yhteiskunta
• Lopputulosmuuttujat
• Mihin halutaan vaikuttaa (esim. kustannussäästöt)
• Osoittaako mittari haluttua asiaa, vaikuttaako interventio haitallisesti tai ei odotetulla tavalla, mikä on riittävä seuranta-aika
• Arviointi
• Arvioidaan prosesseja ja vaikutuksia

• Interventioista monimuotoisia tekee se,että edellä olevat voivat olla monimuotoisia
• Näyttöönperustuvan toiminnan kannalta tärkeää, sillä jos hoitomenetelmiä ei testata, ei saada tietoa vaikuttavuudesta

Miksi interventio voi epäonnistua?

Intervention epäonnistumiseen voi olla syynä huolimaton suunnittelu. Esimerkiksi teoreettinen tietämys voi olla vajaa. Myös liian optimistiset odotukset voivat vaikuttaa epäonnistumiseen. Voidaan esimerkiksi ajatella liian optimistisesti tutkimukseen osallistumis halukkuutta. On myös mahdollista, että interventio toimii vain tutkimusolosuhteissa kontrolloidusti, kun ei olla osattu huomioida implementointiin vaikuttavia haasteita. Myös implementointiin liittyy paljon haasteita. 

Interventioiden kehittäminen ja tutkiminen

Interventioiden kehittämiseen ja tutkimiseen MRC (2008) on laatinut viitekehyksen, joka sisältää neljä vaihetta. Vaiheet sisältävät erilaisia tutkimusmenetelmiä.

1. Suunnittelu ja kehittäminen
2. Toteutettavuuden arviointi
3. Arviointi
4. Käyttöönotto

Viitekehyksen tavoitteena on parantaa interventiotutkimusten laatua. Tärkeä tavoite on myös mahdollistaa näyttöönperustuvan toiminnan kehittäminen ja uuden näytön käyttöön otto.

Monimuotoisten interventioiden kehittäminen

MRC (2008) on kuvannut kehittämisprosessia seuraavasti

Suunnittelu

• Suunnitteluvaihe
• Kuvataan teoreettista perustaa esimerkiksi systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tai meta-analyysin avulla
• Mallinnetaan syy-seuraussuhde
• Kuvataan vaikutusmekanismeja
• Mitkä asiat täytyy tulla esille intervention kehittämisessä

Toteutettavuus

• Toteutettavuuden arviointi
• Arvioidaan mittaamiseen liittyviä asioita (otoskoko,kato)
• Määritellään otoskoko, mittari

Arviointi

• Arvioidaan vaikuttavuutta, prosesseja, kustannuksia
• Intervention arviointi

Implementaatio

• Implementoidaan käytäntöön

• Interventioiden kehittäminen ei ole suoraviivainen prosessi, vaan kehittämisen aikana voidaan palata aiempiin vaiheisiin

Intervenentioiden tutkiminen

Interventioiden tarkasteluun tarvitaan useita lähestymistapoja eikä niitä voi tarkastella pelkästään määrällisin tai laadullisin menetelmin. Käytäntönä onkin "mixed methods" eli sekä määrällisen ja laadullisen mentelmän käyttö. Joskus tulee miettiä myös vaihtoehtoisia lähestymistapoja, sillä aina rct-asetelma ei ole mahdollinen.

Interventiot terveystieteissä

Terveystieteissä interventiot ovat monimuotoisia. Mrc (2008) on laatinut ohjeistuksen interventioiden kehittämiseksi. Kehittämisessä vaiheet eivät ole välttämättä suoraviivaisia. Vaiheita ovat suunnittelu, toteutettavuuden arviointi, intervention arviointi, käyttöönotto. 

Tarkastellaan seuraavaksi interventioiden arviointia. Interventioiden arvioinnissa keskitytään pohtimaan intervention vaikuttavuutta eli aiheuttaako interventio riittävästi muutosta halutuissa lopputulosmuuttujissa. Lisäksi tarkastellaan prosessia eli tarkastellaan, miten interventio aiheuttaa muutoksen ja mitkä tekijät siihen vaikuttavat ja miten konteksti vaikuttaa toimintatapaan. Tärkeää on tarkastella myös kustannuksia eli sitä missä määrin interventio aiheuttaa kustannuksia tai mitä se tuottaa tai saadaanko sen avulla säästöjä. 

Vaikuttavuuden arviointi

Vaikuttavuuden arviointi terveystieteellisessä tutkimuksessa on keskeistä näyttöön perustuvan toiminnan kehittämisessä. Arvioinnissa käytetään kokeellista tutkimusasetelmaa ja tutkitaan syy-seuraussuhteita. Keskeistä arvioinnissa on kestävä tutkimusasetelma, jotta vaikuttavuutta voidaan arvioida ja osoittaa. Intervention arviointi pitäisi toteuttaa rct-menetelmällä jos mahdollista. Aina tämä ei ole kuitenkaan mahdollista vaan käytetään esimerkiksi kvasikokeellista tutkimusta.

Keskeistä arvioinnissa on:

• Intervention valitseminen/kehittäminen
• Hypoteesien muodostaminen kirjallisuuteen perustuen
• Otos ja tutkittavien satunnaistaminen
• Olosuhteiden/Tutkimustilanteen kontrollointi
• Kontrolliryhmän käyttö

Monimuotoisten interventioiden arviointi on kuitenkin haastavaa, sillä arvioinnissa pitäisi pystyä erottelemaan, mikä johtuu interventiosta ja mistä sen osasta tai mikä jostain muusta

Kun arvioidaan intervention luotettavuutta, arvioidaan ulkoista ja sisäistä validiteettia sekä tarkkuutta. Ulkoista validiteettia arvioitaessa kiinnitetään huomiota tutkimustulosten yleistettävyyteen ja sovellettavuuteen. Sisäisen validiteetin arvioinnissa kiinnitetään huomiota siihen, että tutkimus on riittävän pätevä osoittamaan syy-seuraussuhteita. Tarkkuudella taas tarkoitetaan sitä, että interventio on vapaa satunnaisvirheestä. Huomiota kiinnitetään esimerkiksi otoskokoon ja luottamusväliin.

Rct tutkimuksen metodologinenlaatu on keskeistä, jotta tutkimuksen tulosta voidaan pitää pätevänä osoittamaan vaikuttavuutta. Tutkimuksessa on ongelmallista, että huonolaatuiset tutkimukset voivat saada vaikutuksiltaan hyviä tuloksia. Arviointi kriteereitä on kuitenkin kehitetty. Esimerkkinä laadun arvioinnissa käytettävät kriteerit JBI ja Cochrane.

Intervention analyysi ja raportointi

Kaikille suunnitelluille ja protokollassa esitellyille muuttujille tehdään analyysi. Analyysin tulee olla protokollan mukainen ja siinä analysoidaan alussa ja lopussa ryhmien väliset erot sekä ryhmien väliset erot muutoksessa. Raportoinnon tulee olla kattava. 

Lähteenä Heidi Ruotsalaisen luennot 18.1.2017
Axelin A, Pölkki T, Hätönen H & Salanterä S (2012) Kokeellinen tutkimus ja sen haasteet hoitotieteellisessä tutkimuksessa. Hoitotiede 24 (4): 302–312.

In•